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护士拿错药,致死胎中婴儿!医疗悲剧背后,原因竟是......
2017-11-28 18:32:06
3个月过去了,焦丽(化名)依然无法从失去胎儿的悲痛中走出,不论走到哪,手里都攥着那沓厚厚的就医证据。
7月4日,因盆腔积液住院焦丽,因为挂水是出现不良反应,所以医生为她重新开了保胎药“地屈孕酮片”及其它抗过敏药物,但是护士却错给了堕胎药“米非司酮片”。
尽管医院后来加急对其做了催吐和保胎治疗,但孩子还是没能保住...
8月29日,焦丽肚子里5个多月的孩子还是流产了。
在焦丽看来,正是这枚拿错了的药片让自己的孩子无缘这个世界。而让他们耿耿于怀的是,院方的应对实在不能令人满意——先是允许涉事小护士正常工作,后又对其停职检查。始终没有明确认定堕胎药对于流产的精确影响。
这种错误一旦发生,无论如何弥补都为时已晚。无论是院方惩处相关责任人,还是补偿病人,失去的小生命都回不来了。
而这正是为什么医疗行业比普通行业要更加认真尽责。
可医疗从业者的辛劳也是众所周知的,尤其是护士,往往需要同时关注照顾多个病人,按照医嘱给病人吃药输液,巡视观察病人的病情变化,病人和病人家属遇到的各种问题都来找护士……
护士没有三头六臂,诸事纷杂之下,就可能出纰漏,尤其是刚从事医护工作,经验不够的新护士。而一旦出了错误,轻则医疗过失,重则医疗事故。
今年5月,重庆沙坪坝区陈家桥中心医院,因为护士粗心,把41床用于治疗食管癌的挂水,输给了40床治疗胃溃疡的景大爷。
2015年10月,洛阳市王先生因眼睛不适在当地的洛宁县妇幼保健院就医,该院一名护士由于疏忽,将一瓶其他患者的药物输进了他的体内。尽管被及时发现,但王先生还是出现了严重的不适症状。
2014年11月,陕西中医学院附属医院,郭女士因狼疮性肾炎住院,但是却因护士给错药,喝下了四袋临床的中药,连续数天感到身体不适。
除了给药错误,使用过期药也是严重的用药失误。
2016年3月,河南省林州市中心医院,有20多名孩子被注射了过期的氯化钠注射液,被注射时,这一批次氯化钠注射液已经过期了半年!
要杜绝这种事情的发生,制度,个人和硬件三方面的努力缺一不可。
1、制度
院方一定要规范用药管理,建立用药安全管理制度和护理工作流程。
河南省人民医院药学部的主任药师秦玉花,曾在接受采访时简单介绍过,河南省人民医院药品从采购到使用经历遴选、采购、验收、入库、储存、出库、调剂、使用、监控这几个环节,需要医院各部门层层把关,严格遵守各项制度,按照各岗位工作流程,确保药品安全使用,保障患者安全合理用药,
培养训练新护士的制度也必须完善,对于不熟悉业务医学的低年资护士,护士长要做好引导把关。
2、个人
护士个人必须意识到护理工作的重要性:护理工作对病患治愈的重要性绝非可有可无。
世界上第一个真正的护士诞生在战地医院,仅用半年,战场伤员的死亡率就从42%降低到2.2%,南丁格尔也因此被称为“提灯女神”。
护士这个职业的存在本身,就是对护士工作重要性的最有利证明。只有意识到了护理工作有多重要,才能主动耐心地投入工作。面对护理工作中的众多细节和流程,才能始终高度谨慎,不忽视任何一个细节,
护理工作有很强的独立性,这更需要护士意识到自己工作的重要性,自主自发地提高自我要求,认真谨慎地执行每一项医嘱,一丝不苟地对待每一个细节。对自己负责,也对病人负责,
而如果医院药物管理和使用制度都全面完善,护士也尽心尽力小心谨慎,还是会出现用药错误的疏漏的话,那就很有可能是医院硬件上比较落后了。
3、硬件 医院部分科室药品极多,如果摆放混乱,医用柜设计不合理,护士摆药时如不认真查对,易导致摆药错误、少摆,从而导致错给药,
多年从事医用柜研发生产的药斗医用柜第三代传承人张伟表示:智能化、人性化、创新型治疗柜采用漏斗式或滑道式设计理念,实现“先进先出”的智能化药品存取管理。小瓶药品存放进行了抽屉内部九宫格设计,实现药品的分区分格、标签化管理。智能创新型治疗柜、医用柜通过人性化的设计改革,可以从客观上杜绝护士取错药,避免医疗失误,
医院推动现代化、智能化的硬件设施,从硬件上避免取用药错误十分必要。
衷心希望所有医院都能完善制度,培养护士自我责任意识,并做好硬件升级,将这次的事件引以为戒,避免类似的悲剧再次上演。
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